מהי סוכרת סוג 2?

אנו אוכלים כדי לספק אנרגיה לכל תא בגופנו.  ישנם שלושה סוגי מזון: חלבונים, שומנים ופחמימות (סוכרים).  חלבונים, כגון בשר ועוף, נספגים בדם ומתפרקים לחומצות אמינו שנכנסות בקלות מהדם לתוך התאים.  גם שומנים נכנסים בקלות לתוך התאים.  באשר לפחמימות, הסיפור מעט שונה.  היחידה הקטנה ביותר של הפחמימות היא מולקולה יחסית גדולה שנקראת גלוקוז.  בגלל גודלה, היא אינה יכולה להיכנס בקלות לתאים, והיא זקוקה לחומר שנקרא אינסולין כדי לעזור לה.

לסוכרת סוג 2 ישנם שני אלמנטים עיקריים: תנגודת אינסולין, וחוסר יכולת להפריש מספיק אינסולין כדי לפצות על התנגודת.

תנגודת אינסולין מוגדרת כמצב שבו התאים שאמורים להגיב לאינסולין ו"לפתוח את הדלת לגלוקוז", אינם מגיבים.  במרבית המקרים, תנגודת אינסולין נגרמת עקב שומן בטני (הקרוי גם שומן ויסראלי – Visceral).  עד לא מזמן חשבו ששומן זה הוא מצבור לבן שאינו גורם לדבר. אך לאחרונה הבינו שזהו איבר פעיל מאוד מבחינה מטאבולית, שמפריש סוגים שונים של ציטוקינים (שליחים), הגורמים למצב דלקתי בגוף.  למעשה, אם מתבוננים בשומן תחת מיקרוסקופ, ניתן לראות מגוון של תאים מהמערכת החיסונית, הגורמים למצב הדלקתי הזה.

התנגודת לאינסולין ביחד עם תופעות אחרות הקשורות לשומן בטני, למשל היפרכולסטרולמיה (כולסטרול גבוה) ולחץ דם גבוה, הם שמובילים בסופו של דבר להתקפי לב ולשבץ.

ישנם הרבה אנשים עם שומן בטני (כרס), אך לא כולם חולים בסוכרת. הסיבה לכך היא כדלקמן: כשתאי הבטא בלבלב ניצבים בפני תנגודת אינסולין, הם מנסים להפריש יותר ויותר אינסולין. מרבית האנשים אכן יכולים להמשיך ולהפריש עוד אינסולין, אך לאותם אנשים בעלי תאי בטא "חלשים", תאי הבטא שלהם מתעייפים ואינם יכולים יותר לעמוד בדרישה העולה.  הגלוקוז, במקום להיכנס לתאים נשאר בדם.  כלומר, רמת הסוכר בדם גבוהה.  במילה אחת: סוכרת.

 

מספר עובדות על סוכרת סוג 2

  • סוכרת סוג 2 היא מהסוג הנפוץ ביותר מבין סוגי הסוכרת, ומהווה כ-90-95% ממקרי הסוכרת בעולם.
  • ל- 80-90% מהסוכרתיים סוג 2 יש קרוב משפחה אחר עם סוכרת.
  • בתאומים זהים, בהינתן שלתאום אחד יש סוכרת סוג 2, אזי ישנו סיכוי של עד 75% שהתאום השני יחלה גם הוא בסוכרת.
  • נכון להיום, אין בנמצא בדיקה גנטית אחת הקובעת מי נמצא בסיכון להפוך לסוכרתי סוג 2.
  • מאחר שיש טווח רחב של גורמים גנטיים לסוכרת, ישנו גם טווח תגובה רחב של האדם לטיפול. הטיפול יכול להיות מושג על ידי שינוי תזונתי ופעילות גופנית בלבד במקרים מסוימים.  ברוב המקרים יהיה צורך בשילוב של מגוון תרופות (כולל אינסולין ברבע מהמקרים).

טרום סוכרת

טרום סוכרת הוא מצב ביניים לפני הופעת הסוכרת. אדם מוגדר כטרום סוכרתי סוג 2 כאשר ערכי הסוכר בדם גבוהים מערכים נורמליים, אך לא גבוהים דיים כדי להגיע לקריטריון האבחנה הדרוש לסוכרת סוג 2.  באופן יותר מפורט, טרום סוכרתי מוגדר כרמת סוכר בדם בצום בין 100 ל- 125 מ"ג/ד"ל.  לחילופין, ניתן להגדיר מצב טרום סוכרתי כ- HbA1c בין 5.8% ל- 6.4%.

אחד מתוך שלושה אנשים טרום סוכרתיים יפתח סוכרת סוג 2; אף על פי כן, עם שינויים נכונים באורח החיים, לרבות אימון גופני, הפחתת משקל, דיאטה בריאה והטיפול התרופתי המתאים, הסיכויים לכך פוחתים כך שרק אחד מתוך תשעה אנשים עם טרום סוכרת אכן יפתחו סוכרת סוג 2. בחלק מהמקרים, ערכי הסוכר בדם יכולים לחזור לנורמה. אולם גם אם ערכי הסוכר בדם חזרו להיות תקינים, הסיכון הגנטי לחלות בסוכרת סוג 2 נותר ללא שינוי.

 

דרכי טיפול בסוכרת סוג 2

  • דיאטה: בסוכרת סוג 2, לדיאטה יש תפקיד חיוני בטיפול. דיאטה דלת פחמימות מסייעת לשליטה בסוכרת משום שהיא מפחיתה את הדרישה לייצור אינסולין מהלבלב. לעיתים אף הימנעות משמעותית מפחמימות כמו פסטה, אורז, לחם או מיץ יכולות לגרום לשיפורי מהותי. הימנעות מאוכל מעובד תורמת גם כן לטיפול. תזונאי המתמחה בסוכרת יכול לסייע ביצירת תפריט אפקטיבי ויעיל לאורך זמן שלא ירגיש כמו דיאטה.  חשוב להבין שכאשר רמות הסוכר בדם הן גבוהות, אז התאים בגוף אינם מקבלים את האנרגיה שהם זקוקים לה, מה שגורם לאדם להרגיש רעב כל הזמן. כאשר רמות הסוכר בדם נמצאות תחת שליטה, הדחף הבלתי נשלט לאכול נחלש גם הוא בדרך כלל.
  • פעילות גופנית: כשאנחנו מבצעים פעילות גופנית סוכר עובר מהדם אל התאים, בדומה לאפקט של זריקת אינסולין, אך ללא כל שימוש באינסולין. בנוסף, פעילות גופנית מפחיתה את תנגודת האינסולין בשעות שלאחר האימון, לעיתים אפילו עד 24 שעות לאחר מכן. פעילות גופנית חשובה גם לשיפור זרימת הדם ולמניעת סיבוכים. היא משפרת את התפקוד המיני, מפחיתה ירידה קוגניטיבית ומשפרת את מצב הרוח.
  • מטפורמין Metformin (גלוקופאג' Glucophage): הטיפול בקו הראשון לסוכרת סוג 2 הוא בדרך כלל נטילה של כדורי מטמורפין. מטפורמין מפחית את תינגודת האינסולין, במיוחד בכבד. תרופה זו נמצאת בשוק כבר מעל ל-60 שנה ונחשבת בטוחה ואפקטיבית מאוד. תופעות הלוואי העיקריות של מטמורפין הן שלשול, כאבי בטן או התכווצויות. ניתן להפחית את תופעות הלוואי הללו אם נוטלים מטמורפין יחד עם הארוחה, בעיקר בהתחלת הטיפול. על חולים מבחלות כליה במקרים רבים להימנע מנטילת מטמורפין, בגלל סיכון קטן לתופעת לוואי נדירה מאוד (פחות מאדם אחד על כל 100,000 פציינטים הנוטלים מטמורפין) הקרויה חמצת לקטית, שהיא הצטברות חומצה לקטית בדם.  חמצת לקטית היא מסוכנת מאוד, אך בדרך כלל מתפתחת באותם חולים שלא היו אמורים ליטול מטמורפין מלכתחילה (אנשים עם בעיות כליה חמורות או עם בעיית אלכוהוליזם). יש להדגיש שמטמורפין כשלעצמו אינו גורם לבעיות כליה (בניגוד לדעה רווחת).
  • סולפוניאוריאה (גלובן, גלוקו רייט, אמאריל): תרופות סולפוניאוריאה (Sulfonylureas – SFUs) היו מבין התרופות האוראליות הראשונות הזמינות לטיפול בסוכרת סוג 2. הן זמינות מאז שנות ה-50 המאוחרות. קבוצת תרופות זו מפחיתה את ערכי הסוכר בדם על ידי עידוד תאי הבטא לייצר עוד אינסולין. הבעיות העיקריות של תרופה זו הן שהיא מעלה את הסיכוי להיפוגליקמיה ועגורמת לעלייה במשקל.  בנוסף, מחקרים הראו שהתרופה מאיצה את ההידרדרות בתפקוד תאי הבטא לאורך זמן.
  • גליניטידים – Glinides (נובונורם): בדומה לתרופות סולפוניאוריאה, הגליטינידים הם משפחת תרופות שמעודדות את תאי הבטא להפריש יותר אינסולין. ההבדל הוא שיש להם טווח השפעה קצר ולכן נלקחות ממש לפני האוכל (עד 30 דקות לפני כל ארוחה). בדומה לתרופות סולפוניאוריאה, תרופות אלו יכולות להוביל לערכי סוכר נמוכים בדם (היפוגליקמיה) ולעלייה במשקל.
  • תיאזולידינדיונים – Thiazolidinediones (פיוגליטזון – Pioglitazone, אקטוס – Actos): תיאזולידינדיונים (TZDs) פועלים להפחית את הסוכר בדם, על ידי העלאת הרגישות של השרירים והכבד לאינסולין.  כלומר, הם מפחיתים את התנגודת לאינסולין.  הם הופכים את השומן הבטני ה"רע" לשומן "טוב". לוקח להם בערך חודש להגיע להשפעה מלאה.
    תופעות הלוואי העיקריות לסוגי תרופות אלו הן עלייה במשקל, צבירת נוזלים ואנמיה.  בטיפולים לתקופה של שנתיים נצפתה גם עלייה בשבירת עצם אצל נשים. מצד שני, תרופה זו היא התרופה היחידה מבין התרופות לסוכרת שמפחיתה התקפי לב ואירועי שבץ. אין  ליטול תיאזולידינדיונים במקרים של אי ספיקת לב.
  • חוסם עמילנים (אקרבוז): חוסמי עמילנים מעכבים את האנזים אלפא גלוקוזידאז במעי ובכך מאטים את ספיגת הפחמימות במעי. תרופה זו מסייעת באופן מתון להפחתת ערכי סוכר בדם לאחר ארוחה.  התרופה אינה גורמת להיפוגלקמיה.  תופעת הלוואי העיקרית היא נפיחות (גזים). כדי להתגבר על תופעה זו, יש להעלות את המינון של התרופה באיטיות. בגלל תופעת הלוואי של תרופה זו וההשפעה החלשה שלה בהשוואה לתרופות אחרות, השימוש בה הוא נדיר. יחד עם זאת, היא מאטה את ההתקדמות ממצב של טרום סוכרת למצב של סוכרת.
  • מעכבי דיפפטידיל פפטידאז 4 (DPP-4) – (סקסגליפטין, סיטגליפטין, וילדגליפטין, לינגליפטין): לאחר האכילה, המעיים משחררים הורמונים באופן טבעי, אחד מהם קרוי פפטייד דמוי גלוקגון (GLP-1) המאותת ללבלב להפריש אינסולין. הורמון ה- GLP-1 מפחית גם הפרשה של גלוקגון בעת הארוחות. (גלוקגון הוא הורמון שמעלה את הסוכר בדם.)  GLP-1 מתפרק בגוףעל ידי אנזים המכונה דיפפטידיל פפטידאז 4 (DPP-4). מעכבי אנזים ה-DPP-4 מונעים מאנזים DPP-4 מלפרק את הורמון ה – GLP-1 באותה מהירות, כך שלהורמון GLP-1 יכולה להיות השפעה לזמן ארוך יותר על הגוף. תרופות אלו ניטלות בגלולות.  הפופולריות של תרופות אלו עולה בגלל שהן קלות לנטילה, אינן גורמות להיפוגליקמיה ואינן מובילות לשינויים כלשהם במשקל. הן אפקטיביות במיוחד בשלבים מוקדמים של סוכרת.  דווחו מקרים נדירים מאוד של דלקת בלבלב כתוצאה מהשימוש בתרופות אלו, מצב חמור הכולל תופעות כגון בחילה, הקאות, אנורקסיה וכאבי בטן קשים מתמשכים המקרינים לגב.
  • אנאלוגים של פפטייד דמוי גלוקוז 1 (ביאטה, בידוריאון, ויקטוזה, ליקסומיה): GLP-1 הוא הורמון המופרש במעי שגורם להפרשת אינסולין ומוריד את הפרשת הגלוקגון.  אצל סוכרתיים סוג 2 הוא אינו עובד ביעילות.  משפחת תרופות זו מוסיפה באופן מלאכותי (דרך הזרקה) את הורמון ה GLP-1.  היא גם מובילה לירידה במשקל ולתאבון מופחת.  למרות שפעולתה של משפחת תרופות זו דומה לזו של DPP-4, היא פועלת בצורה יותר יעילה.  תופעות לוואי נפוצות הן בחילות, שלשולים ועצירות.  במרבית המקרים תופעות הלוואי הן זמניות ונעלמות בתוך השבועות הראשונים של הטיפול.  בדומה למעכבי דיפפטידיל פפטידאז 4 (DPP-4), אנלוגים של GLP-1 נקשרו גם הם בדלקת בלבלב.
  • מעכבי SGLT2: פורסיגה (Dapagliflozin), אינבוקנה (Canagliflozin), ג'ארדיאנס (אמפגליפלוזין – Empagliflozin):  זוהי משפחה חדשה יחסית של תרופות הפועלות ישירות על הכליות. כאשר דם עובר דרך הכליות, באופן נורמלי גלוקוז יוצא ראשון אל השתן ואז נספג מחדש בכליות. תרופות אלו מעכבות סוג של חלבון המסייע לספיגה החוזרת של הגלוקוז לדם, ונקראות טרנספורטרים של חלבוני סודיום – גלוקוז (SGLT2). על ידי עיכוב חלבונים אלו, פחות גלוקוז נספג מחדש בדם והגלוקוז העודף יוצא החוצה בשתן.   אחת התרופות במשפחה זו, אמפגליפלוזין (ג'ארדיאנס) היתה הראשונה לסוכרת שהראתה ירידה דרמטית במקרי מוות מהתקפי לב (קישור למאמר).  מאחר שהתרופות גורמות ליותר גלוקוז לצאת דרך השתן, יש סיכוי גבוה יותר לזיהומים באיברי המין ובדרכי השתן. תופעות לוואי אלו שכיחות יותר אצל נשים מאשר אצל גברים. חשוב לשתות כדי למנוע התייבשות וזיהומים כאשר נוטלים מעכבי SGLT2.    מקרים מאוד מאוד נדירים של חמצת סוכרתית דווחו לאחרונה עקב שימוש בתרופה זו, גם בעת רמות נורמליות של סוכר. מצב זה נצפה בדרך כלל בסוכרת סוג 1. אם מטופלים חשים חולים מאוד באופן פתאומי ללא הסבר ברור, אז יש לבדוק נוכחות קטונים בדמם ולטפל בהם עם אינסולין.
  • אינסולין: טיפול באינסולין הוא דרך אפקטיבית מאוד להפחתת רמות הגלוקוז. אחרי הכל, חלק מההגדרה (של מחלת הסוכרת) הוא חוסר באינסולין.  כ-25% לערך מהמטופלים עם סוכרת סוג 2 מקבלים טיפול באינסולין.  באופן טיפוסי, בסוכרת סוג 2, אינסולין מתווסף לטיפול בהדרגה – ראשית אינסולין בזאלי (אינסולין להשפעה ארוכת טווח) – אחת ליום, ואז באופן הדרגתי העלאת המינון לכיסוי בזמן הארוחות. עם הזמן, הטיפול נראה דומה יותר ויותר לטיפול בסוכרת סוג 1.  בניגוד למקרי סוכרת סוג 1, בסוכרת סוג 2 ניתן לטפל באינסולין לתקופות זמן קצרות (4-6 שבועות) כאמצעי לטיפול בהרעלת גלוקוז (קישור למאמר). הרעלת גלוקוז משמעותה שתאי הבטא "מורעלים" מחשיפה לכמויות גדולות של סוכר לאורך זמן ולפיכך הפסיקו לתפקד. כשרמות הגלוקוז מורדות בעזרת האינסולין לערכים הקרובים לערכים תקינים, תאי הבטא יכולים "להתאושש".  הדרך הטובה ביותר לטפל בהרעלת גלוקוז היא על ידי נטילת אינסולין בכל ארוחה. טיפול אינטנסיבי באינסולין הראה נסיגה של הסוכרת, כאשר הוא ניתן בסמוך למועד האבחון הראשוני שלה. למטופלים ותיקים, טיפול אינטנסיבי באינסולין יכול לשפר את מצבם באופן דרמטי ולשלוט בקלות יותר על הסוכרת, אך לא להעלימה.


המידע מוגש לידיעה בלבד, אינו מהווה ייעוץ רפואי ואין בו תחליף לבדיקה או להתייעצות אישית עם רופא.